Inclusion/exclusion accident

Veuillez indiquer vos modifications.

Identité

Titre
Nom*
Prénom*
Numéro d'assuré
Rue / N°*
NPA / Localité *
Tél. heures bureau *
E-mail*
Accident inclus/exclus
valable à partir du *	(toujours à partir du 01.MM.JJJJ )

Adresse de l'employeur (Si l'exclusion des accidents)

En cas d'exclusion du risque d'accident, veuillez indiquer le nom et l'adresse de votre employeur ou de votre propre entreprise.

Veuillez indiquer votre numéro de téléphone pour que nous puissions vous joindre en cas de question.

Service de téléphone

052 260 02 02

Liste de médecins de famille

Ici, vous avez la possibilité de vérifier si votre médicin de famille collabore à un réseau de santé pour médecins de famille (seulement en allmend).

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